PRZYCZYNY uzależnienia substancjonalnego nie są jednoznaczne, bowiem mechanizmy powstawania uzależnienia nie zostały jeszcze wystarczająco dobrze poznane. Przyjmuje się, że są nimi czynniki społeczne, psychologiczne oraz duchowe, nakładające się na podłoże biologiczne.
Biologiczna podatność organizmu na uzależnienie związana jest z predyspozycjami genetycznymi, płcią, wiekiem, ogólnym stanem zdrowia, dietą oraz obecnością niektórych schorzeń.
Czynniki biologiczne [np.: w zespole uzależnienia alkoholowego]:
- Uwarunkowania genetyczne (geny wpływające na aktywność neuroprzekaźników serotoniny i GABA [kwasu gamma-aminomasłowego] są prawdopodobnie częściowo odpowiedzialne za ryzyko powstania uzależnienia alkoholowego). Dziedziczeniu podlega biochemiczne podłoże dające predyspozycje do uzależnienia. Istnieją już badania związane z identyfikacją genów. Badania te łączą występowanie uzależnienia od alkoholu m.in. z genami zlokalizowanymi w różnych chromosomach [4,6,7,11,13,16 oraz w chromosomie Y], a także z genem kodującym jeden z receptorów dla neuroprzekaźnika – dopaminy. Zmiany w genach odpowiedzialnych za kodowanie enzymów uczestniczących w metabolizmie alkoholu również wskazują na podatność na uzależnienie. Wysoka tolerancja na alkohol we wczesnym okresie życia może przemawiać za możliwością szybszego uzależnienia się od alkoholu.
- Aktywność dehydrogenaz. Różnice i dysfunkcje w spalaniu alkoholu enzymów dehydrogenazy alkoholowej(ALD) oraz aldehydowej (ALDH).
- Układ opioidowy. Aktywacja tego endogennego układu peptydów (endorfin i dynorfin) narkotykiem powoduje zwiększanie „zapotrzebowania” na przyjemności – to tzw. ”układ nagrody”.
- Rola neuroprzekaźników. Jednorazowe użycie alkoholu powoduje wzrost poziomu serotoniny w mózgu, natomiast przewlekłe spożywanie alkoholu powoduje obniżenie jej poziomu[depresja alkoholowa i jej „leczenie” alkoholem!]. Spożywanie alkoholu, a także inne substancje psychoaktywne powodują wzmożone uwalnianie innego neuroprzekaźnika jakim jest dopamina – przekaźnictwo dopaminergiczne. System dopaminergiczny jest odpowiedzialny za odczuwanie przyjemności („wzmocnienie pozytywne”, „układ nagrody”), pamięć i uczenie się oraz regulację aktywności. Przewlekłe spożywanie alkoholu i inne substancje psychoaktywne powodują zwiększoną wrażliwość receptorów dopaminergicznych i przewagę mechanizmów „nagradzających” nad awersyjnymi.
- Mechanizmy neuronalne – trzy koncepcje uzależniania się poprzez:
- Multiplikowanie prób pozbycia się negatywnych skutków uzależnienia od substancji psychoaktywnych;
- Powtarzanie „wzmocnienia pozytywnego” – „nagradzania”;
- Model „zachęcająco-uczulający”.
Czynniki społeczne:
- Obyczaje, tradycje, przekaz;
- Postawy społeczne;
- Środowisko rodzinne, a w tym dziedziczenie społeczne poprzez normy i zwyczaje.
Czynniki psychologiczne: mechanizmy, które warunkują zachowania człowieka, są ściśle związane z cechami jego osobowości i wyjaśniają stałe wzorce doświadczenia i działania. Te dyspozycje, a więc cechy dominujące, cechy główne, powierzchowne, źródłowe, cechy zdolnościowe, temperamentalne i dynamiczne opisane są w podejściach i ujęciach psychologii – głównie teorii osobowości.
Większość zachowań demonstrowanych przez osoby uzależnione wynika z ich niedojrzałości emocjonalnej!
Czynniki duchowe [duchowość różnorodnie pojmowana czy definiowana]:
- Zdolność do zrozumienia samego siebie, odkrycie sensu własnego istnienia i dojrzałych postaw wobec otaczającego świata;
- Duchowość to wolność w granicach określonych (sztuka, kultura, niezależność sądów)
- Duchowość odzwierciedla kierunek zaangażowania emocjonalnego, dotyczy systemu wartości, celu i sensu życia, decyduje o chęci życia, to wybór tego, co stanowi dla człowieka wartość, a odrzucenie tego, co nią nie jest.
W V rozdziale pn Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania „Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja dziesiąta (ICD-10)” czytamy (skrót):
F1x.2 Zespół uzależnienia
Kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, wśród których przyjmowanie substancji lub grupy substancji dominuje nad innymi zachowaniami, które miały poprzednio dla pacjenta większą wartość. Głównym objawem zespołu uzależnienia jest pragnienie (często silne, czasami przemożne) przyjmowania substancji psychoaktywnej (…) … . Przyjęcie substancji nawet po bardzo długim okresie abstynencji może wyzwalać zjawisko gwałtownego nawrotu innych objawów zespołu, znacznie szybciej niż pojawienie się uzależnienia u osób poprzednio nieuzależnionych.
Wskazówki diagnostyczne
Na ostateczne rozpoznanie uzależnienia pozwala identyfikacja trzech lub więcej następujących cech lub objawów występujących łącznie przez pewien okres w ciągu ostatniego roku:
- silne pragnienie przyjmowania substancji albo poczucie przymusu jej przyjmowania;
- trudności kontrolowania zachowania związanego z przyjmowaniem substancji, jego rozpoczęcia, zakończenia lub ilości;
- fizjologiczne objawy stanu odstawienia (…), występujące po przerwaniu lub zmniejszeniu ilości przyjmowanej substancji, w postaci charakterystycznego dla danej substancji zespołu abstynencyjnego, albo używanie tej samej lub podobnie działającej substancji, w celu zmniejszenia nasilenia bądź uniknięcia objawów abstynencyjnych;
- stwierdzenie tolerancji, mianowicie w celu wywołania skutków powodowanych poprzednio przez dawki mniejsze, potrzebne są dawki coraz większe (typowym przykładem są osoby uzależnione od alkoholu lub opiatów, przyjmujące dobowe dawki, które u osoby bez zwiększonej tolerancji mogą być przyczyną zatrucia albo śmierci);
- z powodu przyjmowania substancji psychoaktywnych – narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań, zwiększona ilość czasu poświęconego na zdobywanie lub przyjmowanie substancji, albo na odwracanie następstw jej działania;
- przyjmowanie substancji, mimo wyraźnych dowodów takich jawnie szkodliwych następstw, jak: uszkodzenie wątroby na skutek intensywnego picia, stany obniżonego nastroju w wyniku okresów intensywnego przyjmowania substancji albo polekowe upośledzenie funkcji poznawczych; należy dążyć do ustalenia, czy osoba przyjmująca substancję była lub mogła być świadoma rodzaju i rozmiaru szkód.
Wg ICD-10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych.
F10.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu
F11.- … używaniem opiatów
F12.- … używaniem kanabinoli
F13.- … używaniem leków uspakajających i nasennych
F14.- … używaniem kokainy
F15.- … używaniem innych substancji stymulujących, w tym kofeiny
F16.- … używaniem substancji halucynogennych
F17.- … paleniem tytoniu
F18.- … używaniem lotnych rozpuszczalników
F19.- … używaniem kilku substancji lub używaniem innych substancji psychoaktywnych.
Grupa substancji, których nadużywanie prowadzi do uzależnienia fizjologicznego jest niewielka. Najważniejsze z nich to:
- nikotyna (nikotynizm),
- alkohol etylowy(alkoholizm),
- opioidy (heroina, morfina i inne),
- barbiturany (pochodne kwasu barbiturowego) stosowane jako leki nasenne,
- niektóre steroidy,
- benzodiazepiny (grupa leków psychotropowych).
Uzależnienie to zespół chorobowy, można go nazwać chorobą emocji, zakłamania i nawrotów. Inaczej mówiąc to choroba psychosomatyczna.
W procesie uzależniania powstają mechanizmy „broniące” uzależnienia (kłamstwa, przeinaczanie faktów itp.) i prowadzące do permanentnej destrukcji we wszystkich obszarach funkcjonowania człowieka – osobistych (biologicznych, psychologicznych – szkody i konsekwencje zdrowotne!) i społecznych (zachowania, relacje). Innymi słowy – chore są emocje, umysł, zachowania i wewnętrzne JA , świat wartości – duch oraz ciało – soma. „Ślepy zaułek” lub „błędne koło”, w którym pokrętność umysłu osoby uzależnionej poprzez destrukcje i cierpienie, kłamstwo, samookłamywanie doprowadza do ostateczności – do kalectwa i śmierci – postać nie leczona. Choroba ta, jak każda, jest procesem, ma fazy, rozwój, przebieg, wyżej opisane objawy.
W osobie uzależnionej zmienia się postrzeganie świata, jego odbiór i równocześnie reakcje na bodźce, otoczenie. Spotykamy się ze zjawiskiem co najmniej dwoistości natury osoby uzależnionej. W umyśle uzależnionym funkcja poznawcza zmienia swoje proporcje na rzecz funkcji magiczno-życzeniowej. To świat odrealniony, fantazji, do których osoba nieuzależniona nie ma szans dotrzeć – zrozumieć.
Żeby wyjść z tego kryzysu, którym jest uzależnienie – czynne uzależnienie – należy podjąć działania naprawcze. Leczenie – terapie, psychoterapie i dążyć do uzyskania stanu dojrzałości emocjonalnej, którą osoba uzależniona traci bądź nie osiąga uzależniając się. To jest proces. Wieloetapowy. Zaczyna się od abstynencji – bezwzględnej abstynencji, potem dokonywanie wyborów, podejmowanie decyzji, świadome ponoszenie konsekwencji i zmiany. Dojrzałe, odpowiedzialne zmiany we wszystkich obszarach funkcjonowania! Odwrotny do uzależnienia. Proces świadomy, dojrzały, wolny, z użyciem wolnej woli i rozwój duchowy czyli realizowanie własnych wartości. Proces zdrowienia. Istotą w terapii uzależnień włączając w to stany krytyczne, chroniczne, zespoły abstynencyjne – powikłane i niepowikłane, z majaczeniem oraz zaburzenia psychotyczne, jest konieczność traktowania uzależnienia jako zaburzenia pierwotnego, tj.: pierwszego czy priorytetowego w leczeniu z bezwzględną abstynencją i jej utrzymaniem, w stosunku do rozpoznanych innych zaburzeń współistniejących, a nawet wcześniej powstałych.
W modelu polskim standardowa terapia uzależnień na etapie podstawowym trwa od jednego roku do ok. dwóch lat. Przyjmuje się ambulatoryjne leczenie z programem terapeutycznym placówki rekomendowanym przez PARPA lub Krajowe Biuro Do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii. Publiczne placówki, zarówno stacjonarne (okres pobytu trwa ok. 6 – 8 tygodni), jak i ambulatoryjne mają podpisane kontrakty z NFZ na udzielanie świadczeń. Nawet te nie publiczne ośrodki winny dysponować przede wszystkim programem i oczywiście wyspecjalizowaną kadrą medyczną i para medyczną, a więc lekarz psychiatra, personel pielęgniarski, specjalista psychoterapii uzależnień, instruktor terapii uzależnień i inni – w miarę możliwości i potrzeb(programu). Program placówki określa cele psychoterapii, formy prowadzenia zajęć, częstotliwość i warunki uczestnictwa. Do standardów psychoterapii uzależnień zaliczamy spotkania indywidualne – sesje i sesje grupowe. Niezmiernie ważną i podstawową formą pracy z pacjentem uzależnionym jest psychoterapia grupowa. Ponieważ pacjent uzależniony musi być konfrontowany, a to wynika z charakteru zaburzenia, tak więc podejścia dyrektywne, konfrontujące są najlepiej sprawdzonymi, wypraktykowanymi i najbardziej efektywnymi formami pracy psychoterapeutycznej. Cele i efekty uzyskujemy dzięki eklektycznym podejściom, od psychoterapii behawioralno – poznawczej po formy egzystencjalno – humanistyczne do fenomenologicznej logoterapii V. E. Frankla. Ta ostatnia bardzo się sprawdza w etapie pogłębionej psychoterapii uzależnień lub tzw. terapii aftercare.
Pewnym polskim standardem, który wprowadził do praktyki terapeutycznej nie żyjący już Jerzy Mellibruda, jest jego koncepcja trzech psychologicznych mechanizmów uzależnienia. Stosują ją prawie wszystkie publiczne ośrodki budując wokół tej koncepcji programy terapeutyczne, a on sam nazwał i określił ramy dla swojego (upowszechnionego już od co najmniej dwóch dekad) projektu jako Integracyjna Psychoterapia Uzależnień.
Mechanizm Nałogowego Regulowania Emocji działający w sferze/ obszarze emocjonalnym pacjenta i odpowiadający za głód substancji.
Mechanizm Iluzji i Zaprzeczania to intelektualne racjonalizacje i kłamstwa usprawiedliwiające używanie i nadużywanie substancji.
Mechanizm Rozdartego i Wydrążonego JA mówiący o rozdartym wewnętrznym świecie, o rozmytym, niepoukładanym, chaotycznym świecie tożsamości osoby uzależnionej, o bałaganie i wywróconym świecie wartości lub nawet jego braku.
Rzeczą wiadomą jest fakt, iż ta koncepcja wzięta jest wprost z psychologicznych mechanizmów obronnych jednostki. Stąd też integracja w podejściach psychoterapeutycznych czyli eklektyczny model pomocowy. Błędem jest stosowanie form psychodynamicznych, niekonfrontujących pacjenta z rzeczywistością.
Jak trudne są to zaburzenia, a zarazem interesujące klinicznie i kontrowersyjne, ciągle niezbadane uzależnienia pokazują odrębne ścieżki w teorii i praktyce terapeutycznej, którymi są syndromy współuzależnienia oraz syndromy dorosłych dzieci dysfunkcjonalnych (DDD), a w nich dorosłe dzieci alkoholików (DDA).
W konsekwencji proces terapeutyczny ma na celu reedukację i resocjalizację jednostki uzależnionej, a także redukcję szkód i ich powstrzymanie.
Inne rodzaje leczenia ze względu na stan zdrowia pacjenta: w stanach krytycznych, po przerwanych ciągach narkotycznych, lekowych, alkoholowych w warunkach stacjonarnych przeprowadza się detoksykację – odtrucie. W razie konieczności leczy się inne schorzenia somatyczne towarzyszące uzależnieniu. Współczesna metodologia terapii (np. w leczeniu alkoholizmu) uzależnień odchodzi od dawnych awersyjnych form. Disulfiram – organiczny związek chemiczny – lek zaburza metabolizm alkoholu w organizmie. Hamuje działanie dehydrogenazy aldehydowej, przez co utrudnia utlenianie aldehydu octowego do mniej szkodliwego kwasu octowego. Kumulujący się w organizmie aldehyd octowy powoduje objawy zatrucia (tzw. reakcja disulfiramowa). Ten rodzaj leczenia w praktyce psychoterapeutycznej traktowany jest raczej jak swoistego rodzaju proteza – zamiast!
Natomiast zapobiegawczo, wspomagająco, by powstrzymać jeden z silnych objawów uzależnienia, którym jest tzw. głód substancji, przymus brania /picia alkoholu/ można zastosować naltrekson. Naltrekson jest lekiem wspomagającym leczenie pacjentów uzależnionych od opioidów oraz antidotum na zatrucie tymi substancjami podawanym dla detoksykacji. Jego działanie ułatwia również utrzymanie abstynencji pacjentom uzależnionym od alkoholu. Stosowanie naltreksonu ma wiele zalet: sam lek nie uzależnia psychicznie ani fizycznie, a przy jego regularnym stosowaniu organizm nie rozwija tolerancji.
Walka z uzależnieniem fizjologicznym przy dzisiejszym stanie wiedzy jest dość łatwa, często stosuje się środki pomocnicze (zapobiegające negatywnym efektom i zmniejszające ból) na czas kuracji i powoli zmniejsza się dawkę danej substancji. Nagłe odstawienie niektórych substancji może być niebezpieczne – w przypadku alkoholu może prowadzić do delirium tremens. W ciężkich przypadkach uzależnienia od opioidów, stosowana jest kuracja metadonowa lub buprenorfinowa. W lżejszych przypadkach stosowane są duże dawki diazepamu (Relanium).
Większość narkotyków – jeśli używa się ich względnie często i względnie systematycznie – wywołuje wystąpienie zależności (uzależnienia) na poziomie psychicznym. Niemożliwa jest sytuacja wystąpienia objawów zależności fizycznej przy braku uzależnienia psychicznego, często natomiast zdarza się sytuacja odwrotna. Szczególnie ma to miejsce w przypadku nadużywania substancji nie powodującej trwałej adaptacji organizmu (komórek), jak THC, czy niektóre psychodeliki.
Prowadzone są badania nad przydatnością ibogainy w walce z uzależnieniami. Terapia tym środkiem prowadzona już jest między innymi w USA. Metoda ta ma dużą skuteczność – nawet 50% heroinistów po jednorazowym użyciu ibogainy odeszło od nałogu. W Polsce prowadzone są badania nad możliwością uzyskania z ibogi preparatów pozbawionych właściwości psychoaktywnych w celu wykorzystania w terapii uzależnień.
Zasadniczy problem i istota uzależnienia mieści się w jednym z sześciu objawów tego zaburzenia, mianowicie w utracie kontroli nad substancją. Hipoteza Di Chiary tłumaczy również dość dobrze nieodwracalność tego procesu, czyli praktyczną „nieuleczalność” uzależnienia. Wytworzone wskutek plastyczności mózgu nowe połączenia neuronalne w OUN, jak i nienormalna emocjonalna pamięć działania narkotyku pozostają do końca życia człowieka. Właśnie ta pamięć jest przyczyną częstych nawrotów u osób uzależnionych. Jest ona odpowiedzialna za pobudzanie ciała migdałowatego i kory przedczołowej w mózgu osoby uzależnionej. Ośrodki te z kolei pobudzają jądro półleżące oraz pole brzuszne nakrywki (VTA) wymuszając zachowania poszukiwawcze narkotyku właściwie z pominięciem woli uzależnionego, a czasem nawet i świadomości. Leczenie uzależnienia polega zatem na wyuczaniu nowych odruchów i nawyków w procesie terapii. Zachodzące w jej trakcie neuronalne zmiany w mózgu równoważą i przeciwdziałają starym zachowaniom.
Bibliografia:
- Robert C. Carson, James N. Butcher, Susan Mineka Psychologia zaburzeń GWP Gdańsk 2003;
- Lidia Cierpiałkowska Psychopatologia Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR 2007,2009;
- Robert Meyer Psychopatologia. Jeden przypadek – wiele teorii GWP Gdańsk 2008;
- Bohdan T. Woronowicz Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia Media Rodzina & Wydawnictwo Edukacyjne PARPAMEDIA W-wa 2009;
- Jerzy Mellibruda, Zofia Sobolewska- Mellibruda Integracyjna psychoterapia uzależnień IPZ PTP W-wa 2011;
- Lidia Cierpiałkowska, Michał Ziarko Psychologia uzależnień – alkoholizm Wydawnictwo Akademickie i Profesjonalne W-wa 2010;
- ICD-10 V rozdział Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne UWM „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurologii K-ów – W-wa 2000.